SOLICITAR CITA PARA VACUNAS CON EL CONDADO DE STEARNS ( SALUD PUBLICA)

Por favor, llene este formulario para solicitar una cita con la enfermera del condado para vacunas para

Niños en edad escolar

Asegúrese de poner la fecha y la hora en que puede recibir la llamada y esté atento a su teléfono celular para contestarla.

Esto es muy importante ya que le llaman con la asistencia de un intérprete.

Nombre y Apellido (s) del menor que necesita vacunas/Name of the minor who needs vaccinations *

Fecha de nacimiento /Date of Birth *

Dirección de correo electrónico/ e-mail *

Dirección donde vives y recibes cartas/ Address where you live and receive letters *

Teléfono/ Phone *

¿A qué hora y día de la semana, entre Lunes y Viernes, de 8-a. m. 4 p. m., es el mejor momento para que el condado lo llame y programe una cita?/What time and day of the week, Monday through Friday, 8 a.m. to 4 p.m., is the best time for the county to c *

Nombre y Apellido (s) del adulto a cargo del menor que necesita las vacunas/ Name of the adult in charge of the minor who needs vaccinations *

¿Necesitaste un intérprete de español para ayudar con la traducción durante la llamada?/Did you need a Spanish interpreter to help with translation during the call?

¿Tiene una copia de las vacunas de su hijo? Si es así, envíe una copia o una fotografía aquí / Do you have a copy of your child's vaccinations? If so, please send a copy or a photo here *

Envíame una copia